CLUSTERKOPFSCHMERZEN
Chronische und episodische Clusterkopfschmerzen

C luster (egl.) heißt auf deutsch Gruppe, oder Traube. Dies Kopfschmerzen werden deshalb so benannt, weil sie gebündelt, gehäuft auftreten, nicht selten auch zur selben Uhrzeit.

Clusterkopfschmerzen treten hpts. in zwei Formen auf:

1. Episodische Clusterkopfschmerzen, gekennzeichnet durch den Wechsel von Perioden mit Schmerzattacken und beschwerdefreien Phasen und
2. Chronische Clusterkopfschmerzen: die kopfschmerzfreien Intervalle sind stets kürzer als zwei Wochen

Clusterkopfschmerzen kommen selten vor, betroffen sind etwa ein Prozent der Bevölkerung.

Die Symptome (= Krankheitszeichen) bei Clusterkopfschmerzen führen manchmal zur einer Verwechslung mit der Trigeminus-Neuralgie, aber auch mit der Migräne.

Hauptsymptom bei Clusterkopfschmerzen sind streng einseitig, in aller Regel periorbital (= um das Auge herum) oder frontotemporal (= Stirn -/Schläfenbereich) in Attacken und vorwiegend nachts auftretende Kopfschmerzen von unerträglicher Intensität und einer durchschnittlichen Dauer bis zu wenigen Stunden. Überwiegend wird der Schmerzcharakter mit bohrend oder brennend angegeben. Typischerweise, jedoch nicht obligat (= zwingend), kommt es zu Tränenfluß und konjunktivaler Injektion (= Rötung des Auges), evtl. begleitet von Miosis (= Engstellung der Pupille) und Ptosis (partielles Horner-Synd rom) (= Verengung der Lidspalte) und Rhinorrhoe (= Nasenträufeln) als Begleitsymptome.
Manchmal treten auch Übelkeit und Brechreiz auf, was zu Verwechslungen mit der Migräne führen kann.
Im Gegensatz zu Migräne patienten sind Patienten mit Clusterkopfschmerzen eher motorisch unruhig und laufen während der Schmerzattacke umher; ihr Ruhebedürfnis ist weniger ausgeprägt als bei Migränikern. Der einschießende Schmerzcharakter und die extreme Schmerz intensität können zur Verwechslung mit der Trigeminusneuralgie Anlaß geben. Triggermechanismen können vorhanden sein, so z.B. Flimmer- und Flackerlicht, Aufenthalt in großen Höhen, H istamin und Nitroglyzerin, öfters aber auch Alkohol (Soyka 1989). Nitroglyzerin (in Form von Nitratpflaster) verwenden wir deshalb regelmäßig als Provokationstest, um die Stabilität eines Behandlungserfolges einschätzen zu können. Bezüglich der Pathogenese (= Krankheitsentwicklung) scheint dem H istamin eine besondere Rolle zuzufallen.

Clusterkopfschmerzen treten etwa 10 mal seltener als die Mig räne auf. Männer sind viel häufiger betroffen als Frauen (im Verhältnis 3:1). Die Krankheit beginnt in der Regel im mittleren und höheren Lebensalter. Bei 20 % der Patienten finden sich andere Kopfschmerzanfälle in der Familie, bei 7% der Fälle leiden Familienangehörige ebenfalls unter Clusterkopfschmerzen.
Die Ätiologie (= Krankheitsursache) der Clusterkopfschmerzen ist unbekannt. Es wird eine Störung im Hypothalamus (= Teil des Zwischenhirns) vermutet (Mumenthaler 2002). Es gibt Hinweise darauf, daß eine biologische Rhythmusstörung vorliegt, die sich in einer gehäuften Frequenz von Kopfschmerz -Episoden im Frühjahr und Herbst zeigt. Auch ist die zirkadiane (= den 24 Stunden Rhythmus betreffende) Hormonausschüttung gestört.

Therapie der Clusterkopfschmerzen (chronische und episodische):

Ein statistischer Erfolgsvergleich unterschiedlicher Therapiemaßnahmen wird durch die Tatsache erschwert, daß episodische Clusterkopfschmerzen schubartig verlaufen, d.h. monatelange, in Ausnahmefällen sogar jahrelange schmerz freie Intervalle kennzeichnen diese Kopfschmerzform. Chronische Clusterkopfschmerzen kommen eher seltener vor.
Wie bei den anderen primären Cephalgien ist es auch bei diesen Schmerzen oftmals erforderlich, die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten nacheinander auszutesten, um die optimale herauszufinden.

Therapie der akuten Clusterkopfschmerzen (chronische und episodische):
Wegen der häufig kurzzeitigen Attackendauer kommen meist nur solche Methoden zur Anwendung, die innerhalb weniger Minuten wirken können. Orale (= Tabletten, Tropfen) und rektale (= Zäpfchen) Applikation von z.B. Ergotamin ist daher nur bei längerer Anfallsdauer sinnvoll.
Die Inhalation von reinem Sauerstoff über Maske ist eine bewährte Methode zur Kupierung des Anfalls. Die Verabreichung über eine Nasensonde ist meist nicht ausreichend. Diese Methode hat den Vorteil, daß entsprechende Geräte zum häuslichen Gebrauch auf Kosten der Krankenkassen verordnet werden können.
Im Gegensatz zur akuten Migräneattacke sprechen die akuten Clusterkopfschmerzen in der Regel auf eine therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) an. Bewährt hat sich die Blockade der schmerz seitigen Nerven supraorbitalis (ca. 1 ml), supratrochlearis (ca. 0,5ml), jeweils am zugehörigen Austrittspunkt, und die großzügige flächenhafte Infiltration des dominanten Schmerzareals im St irn- /Schlä fenbereich. Der Supraorbitalnerv (in der Augenbraue) kann auch kontinuierlich mit Katheter (* siehe unten) betäubt werden. Bei Schmerzausstrahlungen in den Oberkiefer muß der N. infraorbitalis ebenfalls blockiert werden (1-2ml). Das Lokalanästhetikum (= örtliches Betäubungsmittel) der ersten Wahl ist bei uns Bupivacain 0,5%. In hartnäckigen Fällen führen wir diese Behandlung mit gutem Erfolg konsequent 2 bis 3 mal täglich durch, auch an Wochenenden, was jedoch nur unter stationären Bedingungen durchführbar ist.
Wiederholte Blockaden des Ganglion stellatum (= vegetative Schaltstelle im seitlichen Halsbereich) bzw. auch des Ganglion cervicale superius (= vegetative Schaltstelle im Rachenbereich) mit einem lang wirkenden Lokalanästhetikum können ebenfalls sehr hilfreich sein.
Empfohlen wird auch eine nasale (= in die Nase) Instillation von 1 ml 4%iges Lidocain bei 45 Grad rekliniertem und 30-40 Grad zur betroffenen Seite rotiertem Kopf (Pfaffenrath 1988).
Wirksam ist bei Clusterkopfschmerzen auch Ergotam in. Nachteilig ist, daß sich bei häufigem Gebrauch ein ergotaminbedingter Dauerkopfschmerz ausbilden kann. Wegen des schnellen Wirkungseintrittes kann auch Dihydroergotamin i.m. (= in den Muskel) oder (i.v.) (= in ein Blutgefäß) gegeben werden (1-2mg), evtl. kombiniert mit 1g Metamizol.
Das Migränemittel Sumatriptan (aber auch Zolmitriptan, Naratriptan, Rizatriptan, Almotriptan und Eletriptan) ist auch beim Clusterschmerz sehr wirksam, insbesondere unter die Haut gespritzt (6 mg) (auch mit Autoinjektor vom Patienten selbst injizierbar) oder als Nasenspray, ansonsten 100mg oral (= durch den Mund). Bei Wiederauftreten von Schmerzen maximal zwei Applikationen (= Verabreichungen) in 24 Std. Häufiger wurde über ernstzunehmende Nebenwirkungen berichtet, auch in den Medien. Bei Beachtung der Anwendungsbeschränkungen kann das Verhältnis von Wirksamkeit und Verträglichkeit jedoch als günstig angesehen werden (Tfelt-Hansen 1993). Wegen des relativ hohen Preises dürfte Sumatriptan (gilt für alle Triptane) allerdings erst dann zum Einsatz kommen, wenn andere Maßnahmen nicht den gewünschten Erfolg bringen.

Prophylaxe (= Vorbeugung) bei Clusterkopfschmerzen (chronische und episodische):

Als Mittel der Wahl gilt der Calcium-Antagonist Verapamil (= eigentlich ein Mittel gegen hohen Blutdruck, aber auch bei Clusterkopfschmerzen wirksam). Dosierung: bis zu 3-4x 80 mg pro Tag, in der ersten Woche einschleichend. Der Wirkungsmechanismus von Verapamil bei Clusterkopfschmerzen ist unbekannt.
In hartnäckigen Fällen wird Verapamil bei Clusterschmerz (chronischer und episodischer) mit gutem Erfolg sehr viel höher dosiert: bis 500 mg/Tag (und mehr), initial unter ständiger Blutdruck- und Pulskontrolle. 
Als Mittel der 2. Wahl kann bei Clusterkopfschmerzen Lithium empfohlen werden (= eigentlich ein Mittel gegen die Depression, aber auch zur Vorbeugung von Clusterkopfschmerzen hilfreich). Lithium soll bereits unterhalb des empfohlenen Serumspiegels wirksam sein.
In hartnäckigen Fällen und unter strenger Abschätzung des therapeutischen Risikos im Verhältnis zu einem möglichen Nutzen, kann eine Kortikoid-Behandlung versucht werden, z.B. mit Prednisolon®. Empfohlene Dosierung: 1-4. Tag 80mg, 5- 8 Tag 70mg, dann jeweils nach 4 Tagen die Dosierung um weitere 10mg reduzieren.
Der Serotonin-Antagonist Methysergid kann auch zur Prophylaxe verwendet werden. Teilweise wird empfohlen, zur Prophylaxe regelmäßig täglich Ergotam in zu verabreichen. Wegen der Gewöhnungsgefahr und der hohen Wahrscheinlichkeit, damit den gefürchteten Ergotamin-Kopfschmerz zu induzieren, muß davor dringend gewarnt werden.
Zur Prophylaxe bei Clusterkopfschmerzen hat sich nach unserer Erfahrung auch die wiederholte therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) wie bei der Akutbehandlung sehr bewährt. Manchmal werden auch in der ipsilateralen (= gleichseitigen) Okzipitalregion (= Hinterkopf) Schmerzen angegeben; in diesem Fall blockieren wir dann auch die Nerven occipitales major et minor. Optimal ist diese Behandlung unter stationären Bedingungen, weil dann diese Therapie konsequent 2x täglich, auch an Wochenenden, über einen Zeitraum von 2-3 Wochen durchgeführt werden kann. Unter dieser Behandlung fallen in der Regel die Kopfschmerzattacken zunehmend milder aus, um im Idealfalle allmählich zu sistieren.

Nichtmedikamentöse Maßnahmen bei Clusterkopfschmerzen (chronische und episodische):
Anders als z.B. bei der Migräne spielen bei Clusterkopfschmerzen psychische Faktoren eine eher untergeordnete Rolle, so daß diesbezüglich nur allgemeine Maßnahmen empfohlen werden können, so z.B. ein Schmerzbewältigungstraining.
Transkutane Nervenstimulationen mittels Niederfrequenzgenerator über Klebeelektroden haben beim Clusterkopfschmerzen nur selten einen positiven Effekt.

* Bei der sog. kontinuierlichen Blockade eines Nerven mit Katheter wird der dünne Kunststoffschlauch dicht an den betroffenen Nerven eingepflanzt. Die Einpflanzung erfolgt durch eine handelsübliche Kanüle hindurch, es muß also nicht „aufgeschnitten“ werden. In der Folge wird über diesen Katheter mehrmals täglich, jeweils nach Abklingen der vorangegangenen Dosis, das örtliche Betäubungsmittel völlig schmerzlos nachgespritzt. In bestimmten Fällen kann zur Verabreichung des örtlichen Betäubungsmittels durch den Katheter hindurch auch eine kleine Pumpe angeschlossen werden.